La,Gordini・Raccoon-Trophy申込書（7月2日までに必着）

ふりがな			性別					生年月日
ドライバー			男　・　女
ふりがな							免許証番号
住所		〒
							ＪＡＦライセンス
ＭＬアドレス		＠
電話番号		自宅 携帯 FAX		血液型
年式　　　　年		正式車名				ボディー色
エントリー車名
エントリークラス （各当に○印）		・R300トロフィー・R200トロフィー・R150トロフィー・フリー走行       \15,000　       \15,000         \15,000         \10,000
＜＜緊急連絡先＞＞
氏名
住所
電話番号					本人との関係

※参加費用振込み先（7月2日振込期日厳守）＊いかなる場合でも申込後の返金不可

浜松信用金庫　上島支店（カミジマシテン）

（普通）１１３２４６

ラ、ゴルディーニ走行会事務局（ラ、ゴルディーニソウコウカイジムキョク）

※申込書はFAXまたは郵送にてお送りください。

FAX　053-411-0501又は〒435-0056静岡県浜松市東区小池町２７４４−１�泣堰Aゴルディーニ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜誓約書＞

　私は、La,gordini・Raccoon-Trophy参加内容に同意します。

競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及びサービス要員の

受けた損害について、決して主催者、関連役員、係員、会場所有者、雇用者ならびに他の参加

者などに対して、非難したり責任を追及したり損害賠償を要求したりしないことをここに

誓約いたします。

尚、このことは事故が主催者、関連役員、係員、会場所有者、雇用者ならびに他の参加者などの

手違いなどに起因した場合であっても変わりはありません。

また、私は、会場内の施設、機材、車両（主催者所有も含む）などに損害を与えた場合は、

その損害について弁償することを誓約いたします。

　　

誓約年月日　　　年　　月　　日

　　

署名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　（　必ず署名、捺印をお願いします　）